Modulo completo preventivo CT

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SCHEMA DI POLIZZA ASSICURATIVA*:

Decennale Postuma DM 154/2022
Decennale Postuma art. 103, comma 8, D. Lgs. 50/2016
Decennale Postuma altro schema
Rimpiazzo e Posa in Opera

Schema:

SISTEMI TECNOLOGICI OGGETTO DI POLIZZA ASSICURATIVA* - OPERE EDILI
SISTEMI TECNOLOGICI OGGETTO DI POLIZZA ASSICURATIVA* - OPERE INFRASTRUTTURALI

EVENTUALI NOTE:

Ad es., nel caso di opere parzialmente completate (fondazioni già gettate, …), specificare le porzioni già realizzate per ciascun sistema tecnologico

DATI GENERALI DELL’OPERA*:

Descrizione dell’intervento e destinazione d’uso:

Indirizzo (via, n° civico, cap, città/località, provincia):

Importo complessivo dei lavori:

Stato attuale di avanzamento dei lavori:

Date previste di inizio/fine lavori:

ALLEGATI*:

Compromesso di Polizza e/o Questionario compilato per l’assicurazione
Cronoprogramma
Relazione Tecnica Illustrativa dell’intervento
Elaborati grafici esemplificativi dell’intervento
Relazione Geologica
Capitolato Tecnico e/o Computo Metrico Estimativo
Disciplinare di gara (per le opere pubbliche) o equivalente da cui desumere CUP/CIG e categorie delle opere

Segna gli allegati a tua disposizione che potrai inviarci subito o in un secondo momento.

Invio allegati

Voglio inviarli subito
Voglio inviarli in un secondo momento a ispezioneopere@pcq-srl.it

SOCIETÀ COSTRUTTRICE*:

Ragione Sociale:

Indirizzo (via, n° civico, cap, città/località, provincia):

Codice Fiscale:

Partita IVA:

Soggetto di riferimento (nominativo, tel./cell., mail):

SOCIETÀ A CUI INTESTARE L’OFFERTA (se diversa da società costruttrice)*:

Ragione Sociale:

Indirizzo (via, n° civico, cap, città/località, provincia):

Codice Fiscale:

Partita IVA:

Soggetto di riferimento (nominativo, tel./cell., mail):

SOCIETÀ A CUI INTESTARE L’OFFERTA (se diversa da società costruttrice)*:

Ragione Sociale:

Indirizzo (via, n° civico, cap, città/località, provincia):

Codice Fiscale:

Partita IVA:

Soggetto di riferimento (nominativo, tel./cell., mail):

COMPAGNIA ASSICURATIVA/SOCIETÀ DI INTERMEDIAZIONE*:

Ragione Sociale:

Indirizzo (via, n° civico, cap, città/località, provincia):

Codice Fiscale:

Partita IVA:

Compagnia assicurativa (da compilare in caso di società di intermediazione):

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MODULO DI RICHIESTA PREVENTIVO

CONDIZIONI MINIME OBBLIGATORIE nel caso di DM 154/2022, per quanto pertinente

EVENTUALI CONDIZIONI AGGIUNTIVE nel caso di DM 154/2022

Gallerie, Ponti, Viadotti, Sovrappassi, Infrastrutture Stradali, Ferroviarie, Tramviarie, Filoviarie, Metropolitane

Porti

Dighe

Sottoservizi

DATI GENERALI DELL’OPERA*:

SOCIETÀ COSTRUTTRICE*:

SOCIETÀ A CUI INTESTARE L’OFFERTA (se diversa da società costruttrice)*:

SOCIETÀ A CUI INTESTARE L’OFFERTA (se diversa da società costruttrice)*:

COMPAGNIA ASSICURATIVA/SOCIETÀ DI INTERMEDIAZIONE*:

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